Неврологія-Онлайн

Субарахноїдальний крововилив

вступ

Субарахноїдальний крововилив або коротко SAB описує кровотечу в так званий субарахноїдальний простір в черепі через розрив судини. Це невідкладна медична допомога, яку слід негайно лікувати у лікаря.

Симптоми

Череп не може розширюватися через кістки, тому будь-яке підвищення тиску призводить до масивних симптомів, оскільки мозок має мало можливостей ухилятися від тиску, а менінги не можуть розтягуватися. Підвищений тиск у мозку може призвести до швидкої смерті за рахунок стискання важливих центрів кровообігу в стовбурі мозку.

Близько 50% постраждалих відзначають сильні головні болі, що можна пояснити роздратуванням надзвичайно болючих менінгій, пов'язаних з розтягуванням.

Ще один симптом - несвідомість, яке може бути наслідком зростаючого тиску всередині черепа та мозкових структур. Ще однією причиною несвідомості та смерті є вторинна поява масивних реактивних вазоспазмів, які призводять до недостатнього забезпечення мозкових структур кров’ю (а значить життєво необхідним киснем). Це призводить до відмирання ділянок мозку (ішемія).

Жорсткість шиї та блювота - це додаткові показники пошукового арханоїдного крововиливу, але диференціальна діагностична робота (чи справді це САБ, чи можуть наявні симптоми також підказувати інші захворювання?).

За даними Ханта та Гесса, SAB (пошуковий арханоїдний крововилив) поділяється на ступінь тяжкості від 1 до 5 (I до V), які можна використовувати для визначення ступеня тяжкості.

Для отримання додаткової інформації також читайте: Симптоми мозкового крововиливу

терапія

Якщо діагностовано SAB (субарахноїдальне крововилив), пацієнта негайно переводять у відділення інтенсивної терапії та лікують там медикаментами (ліками проти набряку мозку та судинних спазмів).

Щоб уникнути рецидиву кровотечі (повторної кровотечі) призначається хірургічне лікування:

Відсікання: аневризма закривається затискачем
Намотування: облітерація аневризми шляхом вставки платинової котушки (наступні процеси згортання призводять до облітерації)

Детальніше по темі: Терапія мозкових крововиливів

Терапія підвищеного артеріального тиску

Крім гострого лікування через згортання або відсікання, важливим є також лікування так званих факторів ризику. Високий кров'яний тиск є одним з цих факторів. Однак проблема полягає в тому, що лікування високого артеріального тиску іноді може спричинити занадто низький кров'яний тиск. Після попередньої кровотечі це може призвести до звуження судин і, отже, до зниження кровотоку (ішемії).
Тому багато лікарів не зовсім згодні, з яких показників АТ слід проводити терапію артеріального тиску. Поширений тут препарат, наприклад, Урапідил.

прогноз

Близько 1/3 всіх постраждалих переживають таку кровотечу без великих фізичних чи психічних обмежень.
Інші 2/3 пацієнтів, на жаль, зберігають ушкодження головного мозку або гинуть головним чином від стиснення життєво важливих центрів у стовбурі мозку (дихальний центр, кровообіг) або дефіциту кисню (ішемії) життєво важливих ділянок мозку через вазоспазми.

Читайте більше по темі: Які шанси на одужання після мозкового крововиливу?

причини

Це крововилив у простір, який лежить між тканиною павука (арахноїда) та м’якими оболонками (pia mater) і наповнений ліквором.
Така кровотеча зазвичай є результатом раптово розірваної судини (в даному випадку - артерії). Причиною цієї сльози (мед.розрив) зазвичай є так звана аневризма.

Аневризма описує опуклість стінки кровоносних судин, основне ускладнення якої полягає в тому, що вона може рватися в будь-який час. До цього часу таке випинання зазвичай залишається безсимптомним, тому у пацієнта немає скарг.
Аневризми можуть бути набутими або вродженими. Набуті аневризми зазвичай виникають внаслідок патологічних змін артеріальної стінки у вигляді відкладень кальцію, який відомий як атеросклероз (також: артеросклероз).

Якщо така судинна опуклість розривається, кров з артерії потрапляє в субарахноїдальний простір. Через високий тиск у артеріальних судинах кров закачується під високим тиском, тому багато крові витікає із судини у субарахноїдальний простір за дуже короткий час.

діагностика

Оскільки субарахноїдальний крововилив - це дуже гостра клінічна картина з потенційно серйозними ускладненнями, важливо забезпечити швидкий діагноз. Тому в першу чергу виконується комп'ютерна томографія, оскільки ця процедура швидко підтверджує діагноз у більшості випадків. У деяких випадках також може бути корисна МРТ. Для візуалізації та локалізації можна використовувати так звану цифрову віднімальну ангіографію (DSA), при якій катетер зазвичай просувають через посудину в паху до точки підозри на кровотечу, а судини роблять видимими на рентгенівському знімку з контрастними речовинами. Перевагою цієї процедури є можливість можливості лікування безпосередньо на місці за певних умов.

Якщо КТ (комп’ютерна томографія) не дає результату, при необхідності можна зробити поперекову пункцію. Нервова вода (Лікер) взяті з субарахноїдального простору. Потім можна встановити візуальний діагноз, щоб визначити, чи є в крові КСВ. Як і будь-яка процедура, існує певний ризик для пацієнта, а з іншого боку, місце кровотечі в голові неможливо визначити.

КТ

Комп'ютерна томографія є найбільш чутливою формою діагностики субарахноїдальних крововиливів. Це означає, що на КТ можна виявити приблизно 95% кровотечі. Причиною цього є те, що КТ особливо добре проявляє гостру кровотечу, як правило, це стосується субарахноїдальних крововиливів.

У цій формі візуалізації зроблено багато зображень зрізів. Слід зазначити, що КТ порівняно з іншими методами візуалізації передбачає порівняно високий рівень опромінення. Однак, враховуючи велику перевагу швидкої діагностики, це відіграє підлеглу роль.

МРТ головного мозку

Іноді КТ головного мозку не адекватно виключає, чи є крововилив субарахноїдальним чи іншим способом. У цьому випадку може допомогти магнітно-резонансна томографія. Перевага цього методу візуального перерізу полягає в тому, що можна розпізнати так звані підгострі кровотечі. Отже, якщо немає сильної кровотечі, яка гостро призводить до неврологічних порушень, але "лише" невелика кровотеча, яке продовжує повільно кровоточити протягом декількох днів, наприклад, це можна легко розпізнати на МРТ.

Класифікація за Гантом та Гессом

Класифікація за Хантом та Гессом ґрунтується на симптомах хворого та поділяється на 1-й та 5-й клас. 5 клас є найбільш важкою формою і пов'язаний з високою ймовірністю смерті. Хворі 1 ступеня відповідно до цієї класифікації досить непомітні і зазвичай мають лише легкий головний біль. Однак пацієнти, класифіковані в 5 клас, знаходяться в комі. Класифікація за Хантом та Гессом зустрічається частіше, ніж за Фішером.

Класифікація за Фішером

Однією з можливостей класифікувати субарахноїдальний крововилив є класифікація за Фішером. Це засновано на зображеннях КТ. Існує старий і модифікований варіант, згідно з яким модифікований варіант поділяється на 0 клас до 4 класу. Шириною кровотечі і кровотечі в шлуночок, який наповнений нервовою водою, відіграють роль критеріїв. 4 клас описує найбільш важку форму, наприклад, субарахноїдальний крововилив, ширший за 1 мм і кровоточив у шлуночок. У наші дні закінчення Фішера вже не використовується за замовчуванням.

Субарахноїдальний крововилив або інсульт - які відмінності?

Інсульт - це, як правило, порушення кровообігу в мозку. Це може бути викликано зменшенням кровотоку (Ішемія) і надмірна кровотеча. Остання кровотеча часто є субарахноїдальним крововиливом. Це є причиною близько 10% усіх ударів.

Субарахноїдальний крововилив - це завжди кровотеча в субарахноїдальний простір, наповнене нервовою рідиною, яке може бути наслідком судинного мішка або нещасного випадку з травмою голови.

Поява населення (епідеміологія)

Субарахноїдальне крововилив є однією з клінічних картин Інсульт (Апоплексия, інсульт), на них припадає близько 5-10% причин інсультів.
Захворюваність (частота) в промислово розвинених країнах становить близько 15: 100 000; найчастіше страждають чоловіки та жінки віком від 40 до 60 років.

Анатомічні основи черепа людини

Щоб зрозуміти локалізацію, тут слід коротко обговорити менінге:

Менінги та проміжки
Зовнішній шар черепа людини - це так звана «шкіра голови», або шкіра голови. Він видно зовні і, як правило, покритий волоссям. Кістка черепа (черепна шапочка) лежить під цією шкіркою.
Далі слідують тверді мозкові оболонки (тверда мозкова оболонка, також: пахіменінкс = товсті мозкові оболонки) з внутрішньої сторони. За визначенням, вона складається з 2 листків, зовнішня сторона яких зрощена з черепною кісткою.
Лептомінкс (тонкі або м’які менінги) лежить проти внутрішньої сторони твердих оболонок.
Він складається з 2-х частин: павутинної (павутинної тканини) і піа-матер (м'які менінги). Pater mater лежить прямо проти мозку.

Отже, зовні знаходяться такі меню:

Дура матер з двома листками (тверді оболонки)
Арахноїда (шкіра павутини)
Pia mater (м'які менінги)

Хоча можна подумати, що між цими шкурами є невеликі прогалини, як правило, це не так у мозку.
Простір між черепною кришкою та зовнішнім листом твердої оболонки (епідуральний простір, «епі» - грецьке: вище, тобто «простір над твердою мозком) виникає лише тоді, коли є кровотеча з судини.
Це ж стосується простору між внутрішнім аркушем твердої тканини та арахноїдом (субдуральний простір, «під» - латинська: під, таким чином: «простір під твердою мозком).
Виняток становить простір між павутинною і піа-матер (субарахноїдальний простір, тобто "простір під арахноїдом"). Він завжди присутній і містить спинномозкову рідину (liquidor cerebrospinalis), яка промиває навколо головного та спинного мозку (тобто частин центральної нервової системи).