Перелом грудини

вступ

Грудна кістка, також відома як грудина, - це кістка, яка утворює зв’язок між лівим і правим ребрами у верхній частині тіла. Він складається з трьох частин:

• Манубрій,
• Корпус Стерні, а також з
• Ксифоїдний процес.

Грудина є дуже стійкою кісткою і ламається дуже рідко, тому що вона потребує сильного впливу на цю кістку, перш ніж вона зламається. Зазвичай це трапляється в автомобільних аваріях, коли водій не загинається, а їх верхня частина тіла потрапляє на кермо.

Симптоми

Зламана грудина часто викликає сильний біль у грудині.
Біль від розбитої грудини може виникати в спокої, певними рухами, і може посилюватися при диханні. Біль при диханні часто призводить до задишки, яку можна лікувати знеболюючими препаратами.

Область розірваної грудини також дуже болісно тисне. Часто зустрічаються також:

• Почервоніння,
• Набряк і синці (синці).

Якщо серце та легені також пошкоджені, це може призвести до задишки та серцевої аритмії.

Болі в грудині

Оскільки перелом грудини зазвичай викликається дуже сильною силою, зазвичай це дуже болісно. З одного боку, в області грудини є синяк, чутливий до тиску. З іншого боку, виникає залежність від дихання, оскільки грудина рухається з кожним вдихом і тому подразнена. Крім того, при розриві грудини, навколишні органи, нерви або кістки часто травмуються, що також викликає біль у ребрах.

Важливо також, що навіть сильний біль у грудях не є свідченням перелому грудини, синець грудини також може бути дуже болісним.
У разі сумнівів, довести розрив може лише рентгенографія або КТ.

Інший вид болю, який може виникнути при розриві грудини, називається нейропатичним болем. Це біль, викликаний травмою або роздратуванням самого нерва. Оскільки велика кількість нервів біжить в області грудини та ребер, невропатичний біль не є рідкістю при переломах грудини. Біль тоді сильніше пекучий, ніж колючий, і не обов'язково залежить від дихання. Крім того, вони зазвичай з’являються не відразу після травми, а лише через дні до тижнів. На жаль, нервовий біль важко впорається і не реагує добре на стандартні больові препарати. Тому має сенс проконсультуватися з лікарем з додатковим призначенням "больова терапія" у разі тривалого болю в нерві.

Існують також інші захворювання, пов’язані з сильним болем у грудях, зокрема серцевий напад та легенева емболія, жодне з яких не пов’язане з насильством, і біль від серцевого нападу зазвичай не залежить від дихання.

У подальшому ході, особливо при підйомі важких предметів, а також, наприклад, Чекайте болю при сидінні. Потрібно до шести місяців, щоб зламана грудина повністю зажила, за цей час виникає біль при фізичних вправах. Це також можна розуміти як свідчення того, що перелом ще не зажив і його слід додатково захищати.

Детальніше по темі: Болі в грудині і Біль в грудині

Зустріч з доктором Гамперт?

Я б радий вам порадити!

Хто я?
Мене звуть доктор. Ніколя Гумперт. Я фахівець з ортопедії та засновник .
Різні телевізійні програми та друковані ЗМІ регулярно повідомляють про мою роботу. На телебаченні HR ви можете бачити мене кожні 6 тижнів в прямому ефірі на "Hallo Hessen".
Але зараз достатньо вказано ;-)

Для успішного лікування в ортопедії потрібне ретельне обстеження, діагностика та історія хвороби.
Зокрема, в нашому економічному світі не вистачає часу, щоб глибоко зрозуміти складні захворювання ортопедії і, таким чином, розпочати цілеспрямоване лікування.
Я не хочу вступати до лав "швидких ножиків".
Метою будь-якого лікування є лікування без операції.

Яка терапія досягає найкращих результатів у довгостроковій перспективі, можна визначити лише після ознайомлення з усією інформацією (Обстеження, рентген, УЗД, МРТ тощо.) підлягають оцінці.

Ви знайдете мене:

• Люмедіс - хірурги-ортопеди
  Кайзерштрассе 14
  60311 Франкфурт-на-Майні

Ви можете домовитись про зустріч тут.
На жаль, наразі можливий лише зустріч із приватними медичними страховиками. Сподіваюся на ваше розуміння!
Більш детальну інформацію про себе див. У статті Lumedis - Ortopedists.

причини

Зламана грудина часто трапляється в автомобільній аварії. Сильний удар про рульове колесо і потяг через ремінь безпеки приводять до травми. Автокатастрофа спричиняє сильне насильство щодо можливо остеопоротичної кісткової тканини.
Крім того, стискання грудної клітки під час реанімації також може призвести до перелому грудини. При такій процедурі сильна сила чинить на груди, щоб імпульси досягали серця.

Люди похилого віку природно страждають від зниження кісткової щільності. При поширеному захворюванні остеопорозом кісткові структури, такі як грудина, схильні до переломів при насильстві.

діагностика

Це завжди починається з анамнезу, тобто опитування пацієнта. Лікар задає питання про те, як стався перелом грудини, щоб знайти підказки про інші травми. Потім пацієнт пальпується, і зламана кістка часто може відчуватися вручну.

Якщо болить тиск над грудною кісткою, це також може бути синяк. Якщо нічого помітного не відчувається, можливо, доцільно додатково використовувати зображення:

• Ультразвуковий,
• Рентген або а
• КТ.

Якщо насправді є перелом грудної кістки (перелом грудини), потрібно шукати подальші травми. Легені та серце знаходяться нижче або біля грудини, і тому їх необхідно завжди обстежувати.

Зазвичай ці органи спочатку прослуховуються, серце можна добре оглянути за допомогою ЕКГ та ультразвуку, тоді як легені чітко видно на КТ. Якщо ці органи травмовані, це проявляється дуже швидко, наприклад, задишкою і болем.
Переломи хребців і переломи ребер також часто зустрічаються в зламані грудини і повинні бути оглянуті.

терапія

На щастя, хоча перелом грудини дуже болючий, він рідко вимагає операції. Це необхідно лише в тому випадку, коли частини зламаної грудини зміщуються або дихають сильно порушеними зламаною кісткою і медикаментозна терапія недостатня. Операція проводиться під загальним наркозом шляхом відкриття шкіри над грудною кісткою та стабілізації грудної кістки пластинами та гвинтами.

Однак, оскільки грудина не може бути відлита або розколота як зламана рука, перелом практично неможливо знерухомлити. Тому важливо, зокрема, боротися з болем, пов'язаною з диханням. Тут можливі різні знеболюючі засоби, наприклад, ібупрофен, новалгін або також опіати, тобто знеболюючі, які підпадають під дію Закону про наркотики.
Свобода від болю також важлива для пацієнта, оскільки полегшення постави, яке може призвести до болю в спині, слід уникати будь-якою ціною. Крім того, особливо у людей похилого віку, існує ризик того, що люди більше не дихають досить глибоко, щоб провітрити цілі легені. Тоді це може бути основою пневмонії, що може бути дуже важким у старості. У цьому випадку знеболюючі препарати - це не просто «ліки, що відчувають себе добре» для пацієнта. Метою знеболювальних засобів є забезпечення нормального дихання без болю та забезпечення легких занять на ранніх термінах з терпимим болем.

Дихальну терапію також можна проводити разом з больовою терапією, внаслідок якої пацієнту доручено нормально дихати, незважаючи на перелом. Дихальна терапія особливо важлива для людей похилого віку та пацієнтів, які отримали травми кілька разів і тому тимчасово прикуті до ліжка, а також для людей із респіраторними захворюваннями, які існували до травми. Мета кожного - запобігти пневмонії. В основному це викликано секрецією в нижніх відділах легенів. Також може бути призначена фізіотерапія, але це не завжди необхідно.

Ще одна важлива частина лікування - захист від перелому. Особливо в перші два місяці після травми існує абсолютна заборона на заняття спортом! Навіть через два місяці кістка повністю не зажила, але повільно можна запустити велосипед або щось подібне. Тренування з підняттям на вазі або сходження повинні відпочивати приблизно півроку після травми. В цілому постраждалі повинні слухати свої органи. Якщо біль виникає під час фізичного навантаження, слід припинити вправу. Тут надмірна амбітність не виходить.

Важливе значення має також лікування супутніх ушкоджень, які відбулися під час перелому. Приблизно у половини переломів грудини є інші відповідні травми (наприклад, серце або легені). Оскільки серце знаходиться за грудиною, періодично виникають удари серця (Серцева контузія) що може призвести до серцевих аритмій. Тому загальноприйнятою практикою є спостереження за пацієнтами зі зламаною грудиною у стаціонарі хоча б одну ніч.

Операція розбитої грудини

Неускладнений перелом грудини зазвичай не потребує операції. З іншого боку, слід проводити операцію, особливо у випадку зміщених (зміщених) переломів або перелому враження (частина грудини вм'ята).

Іноді, навіть при спочатку неускладнених переломах, виникає так званий помилковий суглоб (псевдартроз) через неправильне загоєння. Тоді розрив перелому постійно рухливий, що дозволяє груднині рухатися неприродно. Це також може зробити операцію необхідною. Навіть сильний, стійкий біль може виправдати операцію.

Під час операції, коли кістка зміщується, кістка спочатку приводиться у вихідне положення; хірург говорить про скорочення. Потім фіксується перерва. По суті, цього можна досягти двома методами:

• Якщо розрив поздовжній і є лише два фрагменти, хірург може зафіксувати фрагменти разом з дротом. Для цього в лівій і правій фрагментах просвердлюють кілька протилежних отворів, а потім, схожі на шнурок, отвори зав'язують дротом. Один говорить про церемонію.
• Якщо є кілька фрагментів, розрив також можна зафіксувати пластиною. Окремі фрагменти прикручуються разом з металевою пластиною і саморізами. Цей спосіб має перевагу в тому, що кілька невеликих дробів з'єднані між собою таким чином, що вони більше не рухаються. Недоліком є ​​те, що вбудовано досить велике стороннє тіло. Можливо, потрібно буде зняти тарілку через місяці або роки.

Ілюстрація грудини

I - III грудина -
I-III грудина

Я - ручка грудини -
Manubrium sterni
II - тіло грудини -
Corpus sterni
III - процес меча -
Ксифоїдний процес

1. Розсудливість для цього
   Ключиця -
   Incisura clavicularis
2. Кут грудини -
   Angulus sterni
3. Волокна хряща -
   Симфіз xiphosternalis
4. Грудна ключиця
   Спільна -
   Грудинно-ключичний суглоб
5. Ключиця - Ключиця
6. Ребра - Коста

Огляд усіх зображень Dr-Gumpert можна знайти на: медичні ілюстрації

прогноз

Груди грудної клітки зазвичай гояться протягом декількох тижнів без ускладнень. У рідкісних випадках може розвинутися псевдоартроз.

Тривалість

Перелом грудини (перелом грудини) трапляється дуже рідко, особливо коли грудина зазнала величезних механічних навантажень, наприклад, в автокатастрофі, в якій водія кинули грудьми на руль або в аварії на їзді. Проблема з переломом грудини полягає в тому, що грудину не можна ні закидати, ні розщеплювати. Відповідно, пацієнт повинен бути дуже обережним, щоб ні в якому разі не надто сильно напружувати грудину. Якщо грудна кістка сильно зламана, може знадобитися операція, щоб вставити пластинку або шину в грудну кістку (грудину) для її стабілізації.

Тривалість перелому грудини завжди залежить від різних параметрів, перш за все, віку пацієнта, тяжкості перелому та стану здоров’я пацієнта. Чим старше пацієнт, тим гірше і повільніше перелом зростається. Навіть пацієнтам з надмірною вагою, швидше за все, доведеться боротися зі зламаною грудиною довший проміжок часу, оскільки грудина автоматично піддається більш сильному стресу у жінок з великим бюстом, ніж у струнких пацієнтів.

У пристосованості молодих пацієнтів кажуть, що тривалість перелому грудини становить близько 2 місяців. Тільки тоді кістки знову зростаються досить, щоб брати участь у невеликих навантаженнях, таких як біг або їзда на велосипеді (важливо: немає важкої атлетики або важких навантажень) без ускладнень і болю. Час до повного полегшення болю і до того, як пацієнт зможе знову нормально навантажити грудину, для молодих пацієнтів становить близько півроку. Перш ніж це зробити, дуже важливо, щоб грудина завжди була напружена якомога менше протягом усієї тривалості перелому грудини, інакше може статися несправний ріст кісток і, в гіршому випадку, тривалість буде лише продовжена.
Якщо потрібно було зробити операцію з переломом грудини, тривалість перелому грудини збільшується опосередковано, оскільки пластинку або осколок грудини, як правило, потрібно знову видалити хірургічним шляхом, як тільки кістка повністю зростається назад. Залежно від росту кісток, це може зайняти до року. Без хірургічного втручання перелом грудини повинен був дуже добре загоїтися через півроку і більше не викликати у пацієнта жодних проблем.

вилікувати

Зламана грудина не є "класичним" розривом порівняно зі зламаною рукою, оскільки гіпсовий відлив або інші допоміжні засоби не використовуються. Щоб вилікувати зламану грудину, треба покладатися на інші засоби.

У більшості випадків перелом грудини не оперований, операція корисна лише в особливо важких випадках, наприклад, якщо змістилася грудина. Однак, як правило, намагаються лікувати розбиту грудину з великою кількістю відпочинку і невеликим стресом. Таке загоєння перелому грудини зазвичай дуже успішне, якщо пацієнт виконує вказівки лікаря. Особливо важливо лікувати симптоми. Загоєння перелому грудини зазвичай непроблемно, але з симптомами потрібно боротися із знеболюючими. З одного боку, болезаспокійливі засоби допомагають при задишці, тому що, незважаючи на біль, який насправді виникає при диханні, ви можете дихати все легше і легше, з іншого боку, знеболюючі допомагають тримати біль, що виник через перелому, під контролем.

Однак чистої терапії болю недостатньо для повного загоєння зламаної грудини. Дихальна терапія також повинна проводитися з пацієнтом, щоб пацієнт глибоко і рівномірно вдихав, незважаючи на біль або дискомфорт, інакше симптоми неможливо повністю вилікувати. Крім того, слід проводити професійну фізіотерапію, яка з одного боку зміцнює м’язи спини для протидії поганій поставі, а з іншого підтримує загоєння перелому грудини.

Щоб сприяти загоєнню перелому грудини, також важливо не перевантажувати себе. Піднімання важких предметів є абсолютно контрпродуктивним і його слід уникати. Заняття спортом, що створюють особливий навантаження на грудину, наприклад, силові тренування, слід уникати, поки грудина повністю не заживе. Це може зайняти більше 6 місяців. Також важливо не заважати лікуванню коктейлю. Навколишньої тканини та кісток потрібно як мінімум 6-8 тижнів, щоб нормально вирости разом. Крім того, не можна сказати, що перелом кістки знову зажив після 8 тижнів для всіх.Зокрема, люди похилого віку мають слабкіший ріст кісток, і тому часто потрібно довше, щоб перелом грудини повністю загоївся.

У лікуванні також важливо стежити за процесом загоєння. Помилкові суглоби можуть розвиватися в міру зростання грудини (Псевдоартози). Ребра зазвичай з’єднуються з грудиною, але перелом грудини може спричинити утворення додаткового суглоба, що вплине на загоєння. Тому важливо робити рентген знову і знову, поки перелом грудини заживе, щоб уникнути будь-яких проблем. Якщо виникне одне із зазначених вище ускладнень, лише операція допоможе уникнути постійних пошкоджень. Під час операції в грудну кістку зазвичай вставляють металеві пластини, щоб стабілізувати її та сприяти загоєнню. Ці пластинки при необхідності можна видалити місяцями чи роками пізніше, але вони можуть залишатися в грудині до тих пір, поки вони не заподіюють біль.

Однак зазвичай справжньою проблемою є не перелом самої грудини, а скоріше побічні ускладнення. Порушена грудина майже завжди пов’язана із задишкою і навіть може призвести до проблем із серцем. Щоб досягти повного загоєння, тому важливо не лише оглянути сам перелом, а й інші скарги. Про повне вилікування можна говорити лише в тому випадку, якщо задишка була належним чином лікувана, тобто якщо дихальні вправи були зроблені і знеболюючі препарати дозовані досить високо, щоб пацієнт міг вдихнути без проблем.

Крім того, слід зробити ЕКГ, щоб перевірити функціональність серця та виключити будь-які пошкодження. В цілому у здорового пацієнта зцілення повинно відбуватися приблизно через 8 тижнів і більше ніяких ускладнень не повинно виникати. Тим не менш, важливо відзначити, що і без того зламана грудина завжди буде більш чутлива і що, навіть якщо вона добре заживає без ускладнень, слід уникати надмірного навантаження на грудину, щоб уникнути нового розриву. Однак якщо ви дотримуєтесь граціозного періоду і не надто сильно напружуєте груди, повне загоєння дуже ймовірне.

Як довго ви будете перебувати на лікарняному зі зламаною грудиною?

У разі неускладненого перелому грудини, ця особа зазвичай перебуває на лікарняному не менше двох тижнів. Біль зазвичай триває набагато довше.
Якщо є складний перелом грудини з травмованими сусідніми структурами, наприклад, травма ребер, лікарняний лист може тривати значно довше.
Якщо робота складається з важких фізичних навантажень, лікарняний лист може бути значно довшим.

Вправа після розбитої грудини

Перерва може статися не тільки в автомобільних аваріях або ударах грудини, але і під час занять спортом. Однак це повинно призвести до величезної кількості насильства. Теоретично це можливо майже в кожному виді спорту, наприклад, коли їздить на велосипеді, якщо вершник падає зі свого велосипеда або у футбол, коли противник дуже сильно б’є по лікті по грудині. Вершники також схильні до розбитої грудини, оскільки вона може легко зламатися, особливо після падіння, але також і з конем, котрий забивається копитами. Бойові мистецтва або силові тренування також можуть призвести до розбиття грудини. Перелом не завжди має відбуватися, однак, грудина часто має лише синці.

Однак якщо грудина розірветься, жоден гіпсовий відлив або шліц для стабілізації грудини не допоможуть. Тому надзвичайно важливо поставити якомога менше напруження грудної кістки. Яким видом спорту вам дозволено займатися знову, коли дуже залежить від віку пацієнта та тяжкості перелому. Чим старше пацієнт, тим гірше перелом заживає разом. Це може зайняти до шести місяців, щоб перелом зажив достатньо, щоб заняття спортом, які не навантажували грудину (їзда на еліптичному тренажері з кросу або біг підтюпцем), можна було б знову виконувати без болю.

У молодих пацієнтів, які мають нормальний ріст кісток, перелом слід достатньо загоїти через 6-8 тижнів, щоб знову дозволити повільну реабілітаційну підготовку. Однак, поки перелом повністю не зажив і такі види спорту, як футбол, гандбол, силові тренування, верхова їзда на конях тощо, можуть знову практикуватися, потрібно не менше 3 місяців.

Наприклад, гандболісту Дуйсбурга Флеммінгу, після того, як він зламав грудину, знову знадобився 3 місяці, щоб знову повністю діяти. Важливо дотримуватися цього строку в будь-якому випадку. Сипучі тренування часто можливі знову через 6 тижнів. Однак якщо пацієнт подолав його, перелом не зможе зажити належним чином. Існує ризик того, що грудина зростається неправильно або неправильно зростаються суглоби (Псевдоартрози) форма. Якщо грудина росте неправильно або розвивається псевдоартроз, зазвичай може допомогти лише операція. Під час цієї операції передню частину реберної клітки необхідно відкрити, а грудину частково зібрати за допомогою пластин. Після такої операції може пройти ще більше часу, поки грудина знову не стане еластичною, тим більше, що пластинка турбує багатьох пацієнтів, і їх можна буде видалити знову через кілька місяців.

Основною причиною повільного загоєння перелому грудини є дихання. Грудина знаходиться над легенями та серцем. Якщо посилене дихання через сильних навантажень, це дуже сильно дратує грудну кістку і до неї приходить сильний біль. У важких випадках перерва може зірватися ще більше. Дихання завжди підкреслює перелом грудної кістки навіть у спокої. Багато пацієнтів досі скаржаться на болі в грудині навіть через роки після перелому грудини і тому взагалі не можуть займатися спортом. Однак часто пацієнту легко прийняти його знову через кілька тижнів (приблизно 6 тижнів мінімум) вільні ходові одиниці починати. Тут важливо - це підготовчий навчальний курс. Слід бути обережним, щоб почати з легких сеансів роботи. Вино слід уникати занять спортом, що надто сильно напружує руки, а також грудні м'язи. До таких видів спорту належать, наприклад, заняття гантелями у тренажерному залі, гімнастика на турніку та гімнастика загалом, тренування з баскетболу та гандболу, тренування з волейболу та верхової їзди. Всіма цими видами спорту слід займатися якнайшвидше через 3 місяці, інакше є ризик зайвих ускладнень.

Поки ви будете дотримуватися плану терапії і з вами Фізіотерапевти повільно відновлює тренування, зламана грудина повинна гоїтися належним чином, як і будь-який інший перелом. Однак, оскільки перелом дуже напружений через дихання, можливо, навіть через 3 місяці ще не відбулося повного загоєння. У цьому випадку може пройти ще більше часу (іноді до шести місяців або довше), перш ніж старі спортивні тренування можна буде відновити зі старим навантаженням.

Коли можна знову займатися спортом після зламаної грудини?

Якщо ви зламаєте грудну клітку, вам слід уникати занять спортом та енергійних фізичних навантажень принаймні вісім тижнів.
За цей час ви не повинні сильно підніматись і доглядати за собою фізично. Якщо після цього ви знову почнете займатися фізичними вправами, вам слід знову починати тренуватись повільно.

Перелом грудини у дітей

Зламана грудина (перелом грудини) зустрічається вкрай рідко і зустрічається лише в одній дуже сильний синець на верхній частині тіла. Це може бути в різних видах спорту, наприклад в Бойові мистецтвапри якому пацієнт отримує сильний удар в грудину. Зламана грудина вкрай рідко зустрічається у дітей. Для одного є Кістки дитиниякі ще ростуть, багато м’якше і більш гнучким як кістка дорослі. Це також причина, чому діти, як правило, не переламують перелом так швидко, в той час як літні люди переносять перелом кісток набагато швидше. Однак у автомобільній катастрофі дитина може під час гри зазнати сильного удару по грудині або сильного удару по грудині. У таких випадках можливий перелом грудини навіть у дітей, але в основному порушуються сусідні Ребра перший.
У дітей також намагаються уникнути операції грудини, операція необхідна лише у дуже важких випадках. Так як під грудьми двоє Легені, the серце а у випадку з дитиною часто також Тимус перелом грудини може спричинити звуження або травми. Тому дуже важливо мати дитину під наглядом лікаря протягом більш тривалого періоду часу після розбитої грудини. Крім того, дитина повинна Болезаспокійливий засіб Не бігайте через постійний біль Поза полегшення прийом всередину, що може призвести до неправильного скорочення грудини. Взагалі перелом грудини у дитини не сильно відрізняється від дорослого. У дитини, однак, такий розрив набагато рідше. Оскільки діти ще ростуть, один є адекватним Догляд за ними і достатня фізіотерапія але важливо!

Компенсація за біль і страждання після розбитої грудини

Перелом грудини відбувається, коли грудину піддають величезним навантаженням і пов’язаний з абсолютною щадністю і повторюваним болем для хворого протягом 2 місяців. У гіршому випадку суглоби можуть розвиватися неправильно, і порушену грудину необхідно потім відремонтувати. Якщо в ДТП трапилася зламана грудна кістка через те, що водій А, водій Б в’їхав у машину і внаслідок удару зламав грудну кістку, водій В може вимагати компенсації за біль та страждання водія А після встановлення точного діагнозу. Розмір компенсації болю та страждань у разі розбиття грудини залежить від різних факторів. Якщо є лише перелом грудини, не травмуючи інші структури (ребра, легені, серце, ключицю ...) і якщо цей перелом можна лікувати без операції, компенсація за біль і страждання становить близько 1000-2000 євро. Однак якщо крім зламаної ключиці є й інші травми, сума компенсації за зламану грудну кістку зростає дуже швидко. Наприклад, якщо крім перелому грудини є розрив тонкої кишки, проблеми з легенем, а також синці в грудях, сума компенсації за біль і страждання може становити 12 500 євро. Причиною цього є більш тривалий стаціонарний прийом та, крім того, напруга у багатьох органах. Частіше зустрічається, що крім розбитої грудини, ламаються ребра і ключиця (ключиця). Оскільки легені майже завжди зазнають пошкоджень у цьому випадку, можна очікувати компенсації болю та страждань у розмірі 9000 євро. Важливо, однак, що розмір компенсації за біль та страждання завжди залежить від тяжкості аварії, органів, що беруть участь, тривалості стаціонарного прийому та психологічних пошкоджень. Тому суми компенсації за біль і страждання у разі розбиття грудини можуть варіюватися від пацієнта до пацієнта.